Psychologues conventionnés de 1ère ligne: expérience d’un clinicien

Psychologue de 1ère ligne : Une expérience positive et complexe

En 2019, après 20 années d’expériences « classiques » de la psychologie clinique, j’ai intégré les consultations en tant que psychologue de « première ligne » pour la région de Bruxelles, pour ensuite, début 2022, dans la continuité de ce projet, intégrer les soins psychologiques dits « spécialisés ». Ces consultations permettent à certains patients de bénéficier de séances à prix réduits, payées en grande partie par l’INAMI: 8 consultations par an de première ligne , et si cela s’avère nécessaire 20 consultations maximum (en moyenne 8) de soins spécialisés (comme le stress pathologique, l’anxiété, la dépression,…) . Il est à noter d’amblée que ce projet a actuellement un budget limité et que si d’une part encore peu de psychologues exercent ce type de consultations, chaque psychologue clinicien ne reçoit qu’un nombre limité de patients dans le cadre de cette convention.

J’ai mis quelques temps à intégrer le projet, même si de nombreux éléments me plaisaient d’amblée: la possibilité d’accès au psychologue pour des personnes dans le besoin financier, la facilitation des prises en charges ambulatoires permettant aux patients de rester dans leur milieu de vie, qui sont intégrées dans un projet global, l’évitement des hospitalisations inutiles, la facilitation du travail en réseau (notamment avec le médecin généraliste)… Le projet 107 en lui-même, dont font partie les consultations de 1ère ligne, m’a toujours particulièrement plu et paru adapté à la situations de nombreuses personnes en souffrance psychologique.

Il s’agissait néanmoins pour moi d’un changement conséquent pour ma pratique. En premier lieu il m’a paru toujours essentiel que le patient doive payer sa séance à un prix accessible mais néanmoins significatif pour lui, afin de pouvoir investir son suivi. En second lieu, je ne pourrais recevoir qu’un nombre limité de patients dans le cadre de la convention avec l’INAMI. Aussi, le patient ne pouvait bénéficier que d’un nombre limité de séances. Quid des suivis à long terme?

Je me suis néanmoins décidé à intégrer le projet suite à des retours positifs de collègues, et je pense que ces consulations sont une avancée certaine pour les patients mais aussi pour la profession de psychologue.

Une accessibilté aux consultations psychologiques

Au départ du projet, le patient pouvait bénéficier de 4 séances remboursées par l’INAMI, sur prescription médicale, et ensuite de 4 séances supplémentaires si nécessaire. Actuellement, il n’est plus nécessaire de passer par une prescription médicale, même si le contact entre le psychologue et le médecin est préconisé. Au départ, j’étais comme je l’ai dit plus haut assez circonspect, dans la mesure où je pensais que le fait de payer soi-même une consultation avait une importance pour l’investissement de la relation thérapeutique. Je suis toujours en partie de cet avis. Néanmoins, il est évident que le prix plus accessible a permis un certain nombre de possibilités inexistantes par le passé. En premier lieu l’accès aux soins à des personnes n’ayant pas les moyens d’avoir une aide psychologique, et ce malgré une souffrance importante. La somme payée (11 euros ou 4 euros pour les personnes bénéficiant de l’intervention majorée) représente une somme importante pour certains patients dans le besoin. Les centre de santé mentale, subsidiés et donc a priori plus accessibles que les indépendants, sont toujours saturés et les psy de première ligne ont pu donner davantage d’accès au psychologue.

Aussi, certains patients resistants à aller consulter le psy ont pu franchir le pas pour ensuite découvrir un intérêt personnel aux séances psychologiques et désirer continuer un travail plus en profondeur.

Collaboration avec le médecin généraliste

Autre aspect: , la « prescription médicale » me faisait peur, dans la mesure notamment où la forme de diagnotique posée au départ pour la consultation pouvait inquiéter le patient et/ou l’enfermer dans une étiquette diagnostique. Or, concrètement, le diagnostique posé par le médecin m’a plus paru comme un point de départ de discussion avec le patient. Pour un certain nombre de personnes ayant des difficultés à parler, ce fut un moyen de démarrer la discussion. Aussi, force est de constater que ceci n’a pas empêché un travail plus global de la situation du patient. Surtout, l’orientation par le médecin généraliste a eu des impacts tout à fait positifs : sentiment de sécurité du patient et de confiance accru dans le suivi psychologique, début d’une prise en charge personnelle inconcevable par le passé, communication psy/médecin…

Le soin ambulatoire, travail dans le milieu de vie, (ré)insertion psycho-sociale

Si certains psychologues cliniciens ont bondi quand ils ont appris la mise en place de ce projet, c’est aussi parce que l’approche pouvait sembler très médicale et axée sur le symptôme. En réalité, ces consultations sont loin d’être médicalisées de manière outrancière. Les éventuels diagnostiques posés sont un point de départ de discussion pour un travail thérapeutique tenant compte de la complexité psycho-médico-sociale de la personne. Les consultations s’incrivent dans une prise en charge globale des personnes leur permettant de rester dans leur milieu de vie, et d’éviter des hospitalisations-certes parfois nécessaires- qui sont parfois inutiles voire néfastes. Garder le contact avec ses proches, ses repères, ses activités, est essentielle pour bon nombre de patients rencontrant des difficultés. Si l’hospitalisation est utile pour les pathologies lourdes, ce n’est pas le cas pour bon nombre de personnes pour qui le projet 107 a pu donner des interventions adaptées: aide à domicile, consultations psychologiques ambulatoires…

Je suis donc satisfait de la démarche.

4 à 8 séances de première ligne : Utile et suffisant?

Le soucis que je ressentais au départ était le nombre limité de séances (8 pour les 1ère ligne, puis récemment entre 8 et 20 en ce qui concerne les soins spécialisés). Tout d’abord, peut-on aider quelqu’un psychologiquement en 4 à 8 séances de première ligne? Et bien oui, même après 4 séances, un certain nombre de personnes, qui jamais ne seraient venus chez le psy s’il n’avaient pas été convaincus par leur médecin généraliste et l’accessibilité financière, ont pu en quelques séances être écoutés dans leur difficultés, mettre en place des changements dans leur vie personnelle et sociale, et ont pu éviter un engrenage qui aurait eu des conséquences beaucoup plus importantes sans consulter. En cela, ces séances ont je pense un aspect thérapeutique et préventif pour des problématiques légères et passagères et non pathologiques. D’autre part, les patients désireux de travailler plus en profondeur ont pu continuer selon le système habituel, payant eux-mêmes leur consultations et bénéficiant d’un remboursement de la mutuelle.

Les consultations de psychologie clinique spécialisées

Les séances dites « spécialisées » permettent de continuer le travail entamé, ou alors d’entamer de suite une prise en charge spécialisée (sans passer par la première ligne) pendant 8 à 20 séances maximum, payées également en grande partie par l’INAMI. Il s’agit alors de mettre en place un dispositif de prise en charge adapté à des problématiques comme: la dépendance à des produits, le stress pathologique, les problématiques anxieuses, la dépression,… Ces consultations donnent la possibilité de prendre le temps, à un prix accessible, d’aider le patient à atténuer ses symptômes tout en restant inséré dans son milieu de vie. Elles concernent donc des problématiques plus lourdes que la première ligne, même si des patients passent par la première ligne et intègrent ensuite les soins spécialisés.

Il s’agit d’une nouvelle avancée, car permettant de répondre à des besoins de patients nécessitant davantage de suivi à un prix accessible.

Le travail en réseau avec les différents professionnels dans le projet 107

Le système de consultations en 1ère ligne a clairement permis davantage de collaborations entre les différents professionnels entourant le patient, et cela a été suscité par le projet 107 dans son ensemble. Travaillant principalement sur la commune de Woluwé-Saint-Pierre et sur Schaerbeek, les collaborations avec les professionnels du coin ont été accentués: hôpitaux, services d’urgences psychiatriques, médecins généralistes, maisons médicales, les services d’aide à domicile…

Le psychologue indépendant que je suis ne travaille plus seul dans son cabinet, mais bien en réseau. Il n’est plus isolé, mais travaille en équipe, passe des coups de téléphone, se réunit parfois avec les professionnels entourant le patient… Une véritable révolution pour l’indépendant qui était auparavant plus isolé dans son cabinet.

Articulation des séances de 1ère ligne / thérapie en profondeur.

Un certain nombre de patients reçus en première ligne et/ou en consultations spécialisées peuvent ressentir le besoin de bénéficier d’un suivi à long terme voire d’une psychothérapie en profondeur. Des personnes qui sans ce système de première ligne facilement accessible n’auraient jamais consulté, ont modifié leur vision préalable des rendez-vous chez le psychologue, pour y trouver un lieu de ressourcement personnel, de développement et de connaissance de soi. L’envie de sortir de symptômes bien enracinnés (comme l’anxiété ou le stress) , dénouer des conflits intrapsychiques, des problèmes familiaux, ou simplement le besoin d’être écouté dans un espace neutre et sans jugement, amènent ces personnes à solliciter un suivi à moyen ou long terme. Cette articulation est tout à fait réalisable dans la pratique. Le psychologue doit alors parfois adapter ses honoraires à la situation du patient.

Pour un usage positif de la 1ère ligne

Pour résumer mon expérience actuelle, les consultations de première ligne ont montré de nombreux intérêts pour les patients, ainsi que pour ma pratique de psychologue, et ce malgré une série d’a priori théorico-pratiques qui m’animaient, que mon expérience a modifiés.

Les séances de première ligne favorisent un accès aux consultations psychologiques, tant pour des personnes défavorisées socialement que pour des personnes n’ayant jamais consulté par le passé. Elles permettent le travail en réseau avec les professionnels entourant le patient, et une bonne continuité de soins en minimisant les hospitalisations psychiatriques, hormis en cas de réelle nécessité. Elles favorisent le maintien de l’insertion sociale, ainsi qu’un équilibre psychologique, voire familial et professionnel.

La convention du psychologue pour la 1ère ligne étant limitée, il ne peut recevoir tout le monde dans le cadre de celle-ci, en particulier pour les soins spécialisés et ne peut pas suivre les patients à la fois dans le long terme et en profondeur sous ce régime. Il s’agit de bien évaluer la situation des personnes, poser un cadre clair et veiller à assurer une continuité de la prise en charge. Si pour un certain nombre de personnes, quelques séances suffisent à changer une situation problématique -passagère et modérée en terme psychopathologique-, d’autres patients ont besoin d’un soutien plus important. Il s’agit alors de déterminer dans quelle mesure le suivi peut être assuré par le psychologue lui-même (en 1ère ligne, en soin spécialisé ou dans un cadre thérapeutique « classique ») ou s’il est nécessaire de l’orienter dans le circuit de soin. La connaissance du réseau et la collaboration avec ce dernier est essentielle.

Manuel Dupuis, psychologue clinicien